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‘É preciso encarar o medo paralisante da morte’, diz intensivista de UTI

‘É preciso encarar o medo paralisante da morte’, diz intensivista de UTIFoto: ANCP

Especialista em cuidados paliativos, Daniel Neves Forte afirma que ‘mundo está de luto’, prevê agravamento da crise da covid-19, mas acredita na solidariedade para mitigar sofrimento

Estadão Conteúdo - 20/04/2020 - 20:31:24

Um dos desafios paralelos da pandemia da covid-19 , doença que não tem remédio comprovado, é a superação do medo da morte. Com a doença se espalhando, as equipes de saúde se revezam no atendimento dos pacientes críticos e um time especial de profissionais é cada dia mais requisitado: os médicos dedicados aos cuidados paliativos, que lidam diariamente com o impacto desse limite entre a vida e a morte.

Em entrevista ao Estado, o intensivista Daniel Neves Forte, do Hospital Sírio-Libanês, especializado em cuidados paliativos para pacientes em estado grave, conta que a pandemia tornou o quadro dramático nos hospitais e para pessoas que estão em isolamento por causa da doença. “Há muito medo. Todo mundo é potencial paciente”, afirmou. “O mundo inteiro está de luto. Mas há esperança”, disse.

Para Forte, que coordena a equipe de Cuidados Paliativos do Hospital Sírio-Libanês e é ex-presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2017-2019), a situação da pandemia ainda vai se agravar nos próximos dias, provocando “muita dor e perdas”, mas pode também revelar um mundo mais solidário.

Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP, com tese sobre Cuidados Paliativos em UTI e especialização em Educação e Prática em Cuidados Paliativos na Escola de Medicina de Harvard (EUA), ele afirma que “é preciso encarar o medo”. Leia a entrevista a seguir:

O senhor trabalha com uma área sensível dos tratamentos médicos, os cuidados com o sofrimento das pessoas hospitalizadas, inclusive em UTIs. O que mudou com a covid-19?

Mudou em vários sentidos, alguns completamente novos. A crise acelera muitas tendências que estavam muito tímidas. E cria novidades. As pessoas estão mais preocupadas com planejamento antecipado de cuidados. Era um tema que muitas pessoas queriam evitar ou nem sequer sabiam que existia. Agora, com a pandemia, com muitas pessoas com medo, todo mundo é potencial paciente, as pessoas estão sentido na pele esse medo. É de todos, não é só do outro. Isso faz com que grande parte das pessoas queira fazer o que antes só uma parcela pequena da população – os doentes graves – se preocupava. Cuidar do medo. Um jeito é estar preparado para o cenário. Converso muito com os meus pacientes sobre isso. O método que o diretor de cinema Steven Spielberg usa para criar terror nos filmes, como Tubarão, por exemplo. Ele não mostra o tubarão. Sugere a existência no tubarão, mas não mostra. Aparece a barbatana, a música. Isso cria terror. Nessa pandemia, o tubarão de todo mundo é o medo de morrer. De morrer sofrendo, de morrer sozinho. Quando o tubarão não aparece, ele cria terror. E as pessoas ficam paralisadas pelo terror.

Como se lida com isso?

Um jeito de lidar com isso é tirar o tubarão da água e dizer: o tubarão está aqui e o que vamos fazer com ele? Vamos lutar? Vamos fugir? Isso é uma diretiva antecipada de vontade e reduz muito a ansiedade, a depressão, o terror.

Como o cuidado paliativo pode ser usado com pacientes de covid-19, que chegam a ficar três semanas internados?

O cuidado paliativo é, acima de tudo, uma técnica para cuidar do sofrimento. E pode ser usada em casos de traumas graves, quando há sofrimento brutal e agudo de todos. É uma técnica para cuidar do sofrimento que pode sim ser usada na covid. O que muda, e isso é uma das maiores rupturas, é o isolamento. Os pacientes, sozinhos no hospital, ou com visitas muito restritas, e os familiares também, sozinhos em casa. Isso é um grande desafio para cuidar do sofrimento, maior até do que a própria doença.

No ambiente da UTI o paciente também fica em isolamento? Como é a prática?

Depende da estrutura do hospital, Aqui, cada um fica num box. Tudo monitorado, inclusive com câmeras. O que a gente observa, e isso é uma diferença bem grande desta crise, é que a porcentagem de pacientes que ficam na UTI, entubados e sedados, aumentou muito. Uma boa prática de UTI evita que o paciente chegue numa gravidade dessas. Há um monitoramento precoce e intensivo. Antes havia uma porcentagem significativa em UTIs de pacientes extubados e conscientes. E para humanizar a UTI, havia permissão de visitas 24 horas. O familiar ficava o tempo que quiser, até com a possibilidade de levar pets para a UTI. Isso tudo acabou. Pelo risco muito grande de contaminação. Esse isolamento maior na UTI, associado a esse número maior de pacientes sedados ou entubados, sem perceber o que está acontecendo em volta deles, criou uma UTI que voltou ao que era na década de 70, quando não se permitia familiar na UTI. Em alguns lugares do mundo agora, essa medida foi tomada.

Aí o trabalho de vocês se torna fundamental.

De todos. Da equipe toda. Aqui, a equipe toda foi para a UTI. Ajudamos com os cuidados necessários, com familiares, com suporte para a própria equipe, que está sobrecarregada. As pessoas desabafam.

O cuidado na UTI envolve medicação?

Certamente. A ideia é cuidar do sofrimento em todas as dimensões. Dor, analgésico, náusea, antieméticos, falta de ar. Não a medicação para tratar a doença, mas a medicamentos para aliviar o sintoma da falta de ar. Ou intervenções não farmacológicas, que também ajudam. E o sofrimento emocional. O medo. A depressão.

Como se aborda o medo?

Você precisa entender aquela pessoa. Os pacientes são muito diferentes. A enorme maioria das pessoas tem um medo muito maior pelo desconhecido.

É o Tubarão do Spielberg?

É o tubarão. O paciente quer saber o que está acontecendo com ele. Quer saber os riscos que tem pela frente. Quais as opções. E, às vezes, familiares ou profissionais querem poupar o paciente. É boa a intenção. Mas o efeito é que isso aumenta o terror. O paciente percebe, não acredita mais e entra em pânico. Um jeito de cuidar do medo, e isso é um paradoxo, é perguntar sobre o medo. Descobrir o que está causando medo. Mostrar o tubarão. Daí emerge muita coisa. Daí vem a beleza do tratamento. Os medos são muito diferentes. As respostas e ações para cuidar do medo são diferentes. Aí aparece toda a diferença da humanidade.

Como era o tratamento antes e agora, com a covid-19? Mudou muito?

Com certeza, são diferentes. Eu tenho uma hipótese: acho que o mundo inteiro está enlutado. Luto é a perda de alguma coisa que você prezava. De certa forma a gente perdeu um futuro presumido. Todo mundo perdeu. Você imaginava fazer coisas e, de repente, tudo isso sumiu. Isso é o luto. E o mundo inteiro está assim. Quando as pessoas enlutam, há sentimentos muito ambivalentes. Isso é uma característica do luto. É uma ambivalência que se alterna entre medo e esperança. A gente fica oscilando. Às vezes, a gente fica dando voltas em um deles. Isso é o normal no luto. Elas oscilam entre a esperança e o medo. Até encontrarem um jeito de lidar com aquilo. Um outro jeito, que é desfuncional, é a pessoa ficar travada na esperança, sem entrar em contato com o medo. Mas isso leva a um mundo de fantasia. Ela começa a criar fantasias para evitar o medo. O mundo está assim. Todos, pacientes, famílias, sociedade, profissionais de saúde. Não estou falando que as pessoas estão paralisadas. Mas acho que todo mundo está mexido emocionalmente com isso.

O sr. vê um horizonte de saída para esse mundo enlutado? Tem gente que já fala de setembro.

Olha, nas últimas três semanas o que eu mais fiz na vida foi mudar perspectivas. Não saberia te falar. Vejo algumas perspectivas, mas elas mudam quase diariamente. Há estudos que dizem que talvez isso dure mais do que a gente imagina. Na verdade, a minha perspectiva é muito menos sobre o desenrolar da pandemia. Mas, sim, como que a gente vai lidar com isso. Esse mundo de incertezas e inseguranças que estamos vivendo hoje tem um efeito que é muito claro. Mostra o melhor e o pior do ser humano. Aí, é uma questão do que vai prevalecer. As visões mais egoístas ou as mais altruístas?

O sr. está pessimista?

Não. Estive, no início. Fiquei assustado. Mas, nestes últimos dias, tenho uma esperança insistente no lado bom da humanidade. Não minimizo os lados mesquinhos dos seres humanos. Ele existem, são sombrios, são violentos, produzem maldade e dor, e vão aumentar. Mas acho que os lados mais bonitos também vão aumentar. Confio que esses vão prevalecer.

De que tipo?

Como redes de solidariedade, pessoas que se ajudam em troca do bem do outro. Uniões que acontecem. Para dar um exemplo, os hospitais Sírio-Libanês e Albert Einstein, dois famosos concorrentes, conversando, trocando, não para si, mas para ajudar o SUS. Esse tipo de conexão precisa, às vezes, de uma mudança tão potente, estruturante, como o que estamos vivendo, para acontecer.

O sr. trabalha em estrutura de ponta, no setor privado. E o setor público, o SUS?

O que a gente observa é que especialmente nesta última década começou uma fase de crescimento mais acelerada. Existe um número crescente de iniciativas e serviços de cuidado paliativo na rede pública também. Mas é ainda uma minoria dos hospitais, e de maneira desigual. Concentração desses serviços no Sudeste. E falta muito grande no Norte, Centro-Oeste. Mas há serviços públicos extremamente estruturados, por exemplo, do Icesp, o Instituto do Câncer, do HC do Estado de São Paulo. Em Brasília, em Minas Gerais. Os grandes centros do SUS, os universitários, são bem estruturados. São estruturas que podem ser ampliadas, mas são de alta qualidade.

E no exterior?

No exterior é completamente diferente. A OMS publicou, recentemente, uma análise dos níveis de acesso a cuidados paliativos no mundo. O Brasil tem nível que eles classificam de três As (AAA), que é basicamente a existência de ilhas isoladas. O SUS, por exemplo, tem uma ilha de excelência na USP, outra no Hospital do Servidor do Estado, outra no Servidor do Município. Mas há um mar imenso de silêncio de cuidados paliativos no SUS. Há ilhas, mas sem uma rede de conexão. Na Argentina, há um nível acima do brasileiro. Tem mais ilhas em relação à população. Já Chile e Uruguai estão acima da Argentina; eles já têm mais ilhas e rede. Estão conectados. Nos EUA, Europa, Canadá, Austrália, já é outro nível superior. Além da rede, está tudo incorporado sistema de saúde. EUA e Europa já têm isso há duas décadas, com financiamento e formação. Isso tem benefício muito grande para o sistema inteiro. Isso melhora a qualidade da assistência e reduz custos.

Nesta semana, dizem, teremos o pico da pandemia da covid-19. O que o sr. pensa desse momento da pandemia?

O que eu tenho é uma impressão. É impressão de que as coisas vão piorar. Mas a minha experiência de viver momentos muito dolorosos na vida das pessoas é a de que temos capacidade de conseguir transformar sofrimento em alguma coisa. O sofrimento, por si, consome. Sofrendo, as pessoas afundam. Quando a gente consegue encontrar um propósito, uma motivação, para transformar o sofrimento, pode ser arte, conexão, um legado ou uma ação que faça sentido na vida, nem a morte consegue nos deter.

Mas neste momento da crise intensa da covid-19 o sr. enxerga o quê?

A pesquisa, o papel da ciência, mesmo. Estávamos numa fase meio sombria, de descrédito. Eu fiquei assustado porque, de repente, todo mundo virou epidemiologista, tudo mundo sabe discutir a cloroquina. É assustador. Não é só um achismo; todo mundo tem direito de achar, mas as pessoas acham e dão relatório sobre seu achismo depois de ver um vídeo no Youtube. De certa maneira, essa era uma tendência muito forte no mundo. Mas, agora, as pessoas já perceberam que é mais profundo do que isso. Há um treco chamado ciência, que tem um método, dedicação de vidas de gente fazendo isso. E outro ponto é a conexão digital. Eu, inclusive, tinha muito preconceito com videoconferência. Mas temos muitas surpresas. Funciona muito bem. Você, antes, precisava ir a outra cidade. Tinha custos em avião, dinheiro, tempo. E vemos hoje que uma videoconferência teria resolvido.

E dá para fazer cuidado paliativo por teleconferência?

Bela pergunta. Em algumas coisas sim, outras, não. Ainda estamos aprendendo

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