Plano de saúde deve custear biópsia percutânea guiada por ressonância magnética das mamas
Enfim
Blog Saber Melhor - 30/11/-0001 00:00:00 | Foto:
Os planos de saúde vêm negando às pacientes com suspeita de câncer de mama a realização do exame de MAMOTOMIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos Obrigatórios da Agência Nacional de Saúde, veiculado na Resolução Normativa 338/2013.
A recusa de tal atendimento, à luz do entendimento pacífico de nossas cortes de justiça, é ilegal e afronta direitos ínsitos aos atributos de personalidade dos consumidores. ...
A investigação diagnóstica, diante da real possibilidade de câncer de mama, é de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde. Sendo a enfermidade coberta pelo contrato securitário, os exames devem ser custeados pela operadora, pouco importando estejam ou não no rol exemplificativo da Agência Nacional de Saúde. A assertiva é corroborada em profusão pela jurisprudência. Confira-se:
CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. DEVER DE ARCAR COM DESPESAS DO EXAME PET-SCAN PARA ADEQUADO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” (Enunciado N. 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça). 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 338/2013. ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT (PET. SCAN) não afasta a responsabilidade da operadora de Seguro Saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. 3. A negativa de pagamento de exame PET-SCAN, de controle e detecção de câncer, pelo plano de saúde que dá cobertura ao evento câncer, é abusiva e não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde. Precedentes. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as agruras e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. 5. O quantum a ser fixado deve observar, ainda, as seguintes finalidades: Compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. Apelação cível desprovida. (TJDF; APC 2014.07.1.033922-4; Ac. 944.674; Quinta Turma Cível; Rel. Des. Hector Valverde Santana; Julg. 25/05/2016; DJDFTE 07/06/2016)
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. EXAME. RECUSA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS. 1. O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, é apenas indicativo de cobertura mínima. 2. O plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não o tratamento adequado. 3. A recusa do plano de saúde em cobrir tratamento indicado por médico, como necessário e adequado ao segurado, no momento em que, acometido de doença grave, quando mais necessitava, causando dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 4. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado prudente e moderadamente, levando em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atendendo às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado. 5. Condenatória a sentença, os honorários advocatícios devem ser arbitrados nos limites do § 3º do art. 20 do CPC/73: Mínimo de dez por cento e máximo de vinte por cento da condenação. 6. Apelação do autor provida. Apelação da ré não provida. (TJDF; APL 2014.01.1.161406-5; Ac. 940889; Sexta Turma Cível; Rel. Des. Jair Soares; DJDFTE 18/05/2016; Pág. 326)
A negativa de cobertura para realização do exame viola os atributos de personalidade dos consumidores dos planos de saúde no aspecto da dignidade humana. Importante ter em conta que o câncer de mama, ainda que tratável e curável, causa pavor no universo feminino. Quando o plano de saúde age obstaculizando a obtenção de um diagnóstico definitivo acaba por aumentar o sofrimento e a angústia de seus clientes, extravasando os lindes do mero aborrecimento.
Note-se, ainda, que não cabe ao plano de saúde escolher a melhor forma de diagnóstico. Tal escolha é do médico especialista.
No sentido aqui defendido, ademais, vale transcrever recente julgado do Tribunal de Justiça, determinando que os planos de saúde arquem com os custos da MAMOTOMIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. Confira-se:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM REALCE NODULAR NAS MAMAS. SUSPEITA DE CARCINOMA DE MAMA. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA DE “MAMOTOMIA GUIADA POR RESSONÂNCIA MAMÁRIA”. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, COM BASE EM RESOLUÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. PRESSUPOSTOS PRESENTES. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA. QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADSTRIÇÃO À NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Segundo o Enunciado Administrativo n. 2 do STJ, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016), como é o caso dos autos, devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas, até então, pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” (Súmula n. 469/STJ). 3. O direito à informação (CDC, art. 6º, III) É imprescindível para a harmonização das relações de consumo, porquanto visa a assegurar a liberdade de escolha e a igualdade nas contratações. Numa negociação travada entre fornecedor (ou seus prepostos) e o consumidor, todas as informações indispensáveis sobre o produto/serviço adquirido devem ser prestadas. As informações não podem ser incompletas, dúbias ou falsas. 4. No particular, a consumidora apresentou realce do tipo nodular, após a realização de ressonância mamária, tendo sido prescrito pela médica responsável o procedimento em caráter de urgência de “mamotomia guiada por ressonância mamária”, em razão de suspeita para carcinoma de mama, cuja autorização/custeio foi negado pelo plano de saúde, sob o argumento de não estar contemplado no Rol de Procedimentos Médicos da ANS (Resolução Normativa n. 338). Ressalte-se que eventual demora na realização desse exame poderia acarretar prejuízo à saúde da consumidora, uma vez que um diagnóstico antecipado aumenta as chances de cura para o carcinoma de mama. 5. Se a consumidora solicitou a cobertura do procedimento de “mamotomia guiada por ressonância mamária”, expressamente indicado em relatório médico, e não tendo o plano de saúde se desincumbido do ônus de demonstrar a expressa exclusão de tal custeio no contrato (CPC/73, art. 333, II), tem-se por ilegal a negativa de autorização do procedimento. 6. Diante dos direitos fundamentais à vida e à saúde, e à luz das disposições dos arts. 47 e 54, § 4º, do CDC, não é possível a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de Lei. 7. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Precedentes. 8. O plano pode negar-se a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS. Contudo, não pode determinar qual terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, que definirá o melhor método. 9. A responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde é objetiva, fundada no risco da atividade por elas desenvolvida, não se fazendo necessário perquirir acerca da existência de culpa (Súmula n. 469/STJ; CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927; Lei n. 9.656/98). Basta a comprovação do liame de causalidade entre o defeito do serviço e o evento danoso experimentado pelo consumidor, para fins de reparação. 10. O dano moral se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados a direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação compensatória dessa natureza (CF, art. 5º, V e X; CDC, art. 6º, VI). 10.1. A negativa de prestação de serviço por parte do plano de saúde, quanto ao custeio de procedimento médico de urgência, acarretou à consumidora constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral (in re ipsa), ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422). 10.2. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no consumidor de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade. 11. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos (função preventivo-pedagógica-reparadora-punitiva). Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse enfoque, razoável o valor de R$ 8.000,00. 12. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. (TJDF; APC 2014.03.1.010895-3; Ac. 944.131; Primeira Turma Cível; Rel. Des. Alfeu Gonzaga Machado; Julg. 19/05/2016; DJDFTE 06/06/2016)
Enfim, a Resolução Normativa 338/2013 não desobriga os planos de saúde ao custeio do tratamento de MAMOTOMIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. As consumidoras que se sentirem lesadas devem procurar o Poder Judiciário para obtenção do custeio do exame.
Comentários para "Plano de saúde deve custear biópsia percutânea guiada por ressonância magnética das mamas":
VERA LUCIA CARVALHO PEREIRA
Segunda-Feira, 27 de Março de 2017 -
Preciso fazer exatamente esse exame e não tenho condições financeiras para isso.
Olanilde
Segunda-Feira, 06 de Fevereiro de 2017 -
Qual o primeiro passo para conseguir uma autorização judicial para fazer a mamotomia guiada por Ressonância Magnética custeada pelo Plano de Saúde? Devo ir na Defensoria Pública? A solicitação deve ser feita por um advogado?